晚期胃癌整体预后不佳，传统化疗药物进入瓶颈期，靶向药物选择有限，免疫治疗单药疗效不佳。精准医学时代，面临胃癌的高度异质性、晚期胃癌药物精准治疗的困境和新型抗肿瘤药物挖掘，应积极鼓励患者参加临床研究。
一线治疗
氟尿嘧啶类、铂类和紫杉类药物是晚期胃癌的主要化疗药物。通常一线化疗方案以氟尿嘧啶类药物为基础，联合铂类和/或紫杉类药物组成两药或三药化疗方案。在我国，更多推荐氟尿嘧啶类和铂类药物的两药联合方案，因患者更好的耐受性和我国真实世界临床治疗应用现状，铂类药物更多推荐奥沙利铂。Ⅲ期临床研究SOX-GC比较SOX和SP一线治疗弥漫型或混合性晚期胃/食管胃交界处腺癌的疗效，结果显示，对比SP方案，SOX方案在一定程度上可提高有效率和改善患者生存，具有更好的耐受性，3级或以上不良事件，如中性粒细胞减少、贫血、恶心、呕吐、厌食等发生率均明显低于SP组（神经感觉毒性除外），推荐非肠型胃癌首选SOX"，紫杉类药物联合氟尿嘧啶类药在临床研究和临床实践中显示充分的疗效和安全性"，三药方案DCF虽然在Ⅲ期研究中达到了研究终点，但较高的毒性限制了它的临床运用"，mDCF或POF方案在随机研究中证实疗效优于两药方案，且耐受性尚可。但一项Ⅲ期研究显示替吉奥+顺铂基础上加用多西紫杉醇并未见生存获益。一项Ⅱ期研究结果显示多西紫杉醇+奥沙利铂+5-FU的有效率和生存时间优于多西紫杉醇+奥沙利铂或多西紫杉醇＋奥沙利铂+卡培他滨，化疗方案的选择应依据患者年龄、体能状况、伴随疾病、既往治疗情况、患者意愿、经济状况、临床实践偏向、药物可及性等综合考虑。
目前无充分证据推荐根据分子分型、体外药敏试验、移植瘤模型、药物代谢酶学或者代谢组学等进行化疗疗效预测，选择化疗药物及配伍方案。氟尿嘧啶类药物可疑代谢障碍者，可行DPD酶检测。伊立替康可疑代谢障碍者，可行UGTIA1基因多态性检测。
晚期胃癌标准治疗持续时间4-6个月，取得疾病控制后定期复查。一项Ⅲ期随机对照研究显示，紫杉醇联合卡培他滨4个周期后序贯卡培他滨单药维持治疗较顺铂联合卡培他滨6个周期未能延长总生存期，但显著改善生活质量及治疗相关不良反应。
有研究表明，年老或体弱患者减量的两药方案优于单药方案。GO2研究将年老或体弱患者随机分配到以下3种剂量级别：A级别，奥沙利铂mg/m2+卡培他滨mg/m2（每日2次），21d重复；B级别剂量为A级别的80%；C级别剂量为A级别的60%，结果C级别不仅生存时间不劣于A或B级别，而且患者体验最佳（总体治疗效用、毒性和生活质量）。
二线治疗
目前，关于胃癌二线化疗Ⅲ期研究均采取单药治疗，但有小样本Ⅱ期研究结果显示，对于PS=0~1分患者，双药化疗安全性可且带来更好的肿瘤控制，因此，对于体力状况较好的患者，经充分衡量治疗利弊后，可考虑联合化行。日本ABSOUTEⅢ期研究显示，每周白蛋白紫杉醇方案在总生存时间方面不劣于每周溶剂型紫杉醇，白蛋自紫杉醇组中性粒细胞减少和食欲下降更常见，但超敏反应发生率较低。
三线及三线以上治疗（不分HER2阳性或阴性）
晚期胃癌三线化疗仅涉及小样本研究，化疗获益不明确，在临床实践中，特别强调根据患者体力状况、基础疾病、肿瘤相关症状和并发症风险，衡量治疗风险和利益，综合考虑。
TOGA研究结果显示，对初治HER2阳性的晚期转移性胃腺癌患者，曲妥珠单抗联合S-FU/卡培他滨+顺铂较单纯化疗提高有效率和增加生存获益。多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗与其他化疗方案的联合，显示较好的疗效和安全性。前瞻性的真实世界研究EVIDENCE旨在评价曲妥珠单抗在HER2阳性转移牲胃癌中国患者中的有效性、安全性、治疗模式和临床结局，纳入例患者，进一步证实中国人群曲妥珠单抗的疗效与良好安全性，一线治疗联合化疗方案中，与XELOX疗效最佳，OS达34.6个月，一线化疗进展后的HER2阳性晚期胃癌患者，如既往未接受曲妥珠单抗，Ⅱ期临床研究显示了紫杉醇联合曲妥珠单抗的疗效和安全性。若既往接受曲妥珠单抗治疗失败，近年国内外的Ⅱ期研究和回顾性研究结果显示曲妥珠单抗跨线治疗价值存在争议，缺乏高级别循证医学依据，年《中国生物类似药专家共识》认可生物类似药的临床替代。年8月NMPA批准曲妥珠单抗生物类似物汉曲优的适应证包括HER2阳性乳腺癌，以及联合卡培他滨或5-FU和顺铂适用于初治转移性HER2阳性转移性胃癌。
其他以HER2为靶点的药物有帕妥珠单抗（抗HER2单克隆抗体，JACOB研究）、拉帕替尼（小分子酪氨酸激酶抑制剂，TyTAN研究和LOGIC研究），尽管抗体偶联药物（antibodydrugconjugate，ADC）TDM-1（曲妥珠单抗DM偶联物）在胃癌二线治疗的Ⅲ期研究结果为阴性"，针对HER2的ADCS继续受到
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