作者：金杜律师事务所李强李明阳
自年国务院发布《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》开始，到年国家发展改革委、卫生部等五部门的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，特别在年国务院办公厅转发国家财政部、发改委、人民银行的《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知》中，国家鼓励促进非公立医疗卫生机构发展，明确将医疗、卫生等社会事业列入社会资本以PPP医院改制，为医疗领域制度创新提供了空间。
在此背景下，有必要拓宽国际视野，了解世界各国在医疗行业运用的成功经验和创新理念。
医院基础设施类项目PPP模式（InfrastructuralPPP）此模式的主要特点为社会资本方提医院的核心医疗服务，医院基础设施的建设，也会包括一些非医疗服务，比如餐饮、保洁、保安、停车等服务。这种模式在英国、澳大利亚、加拿大、意大利等国得到应用。多采纳“设计-建设-融资-维持”（Design-Build-Finance-Maintain，DBFM）模式，或“设计-建设-融资-运营”（Design-Build-Finance-Operate，DBFO）模式，即私营部门根据政府的特定要求负责设计、建造、为固定资产融资、运营（或维持）。
1.英国
英国是PFI模式的先驱。自从年英国启动私人融资计划（PrivateFinancingInitiative，PFI），医院。这些项目通常引医院建筑的设计、建设和运营，也会包括保洁、餐饮等非医疗服务的提供。然而核心医疗服务，比如由医生和护士提供的临床服务、医疗服务、护理服务等将继续由NHS（NationalHealthService，国家健康服务）提供。
合同履行期间通常由信托基金（政府部门）按年度付费或统一收费。付费包括两个方面：一是对于建筑和设施进行可用性收费（AvailabilityPayments）；二是医疗设施管理和非医疗服务的收费。
案例：医院（UniversityCollegeLondonHospital，UCLH）
医院国家健康服务信托基金（NationalHealthServiceTrust，NHSTrust）是英国最大的健康服务、医疗研究和培训提供商之一。其包括8个医院，分布于伦敦市中心，医院建筑破旧、拥挤。健康管理UCLH公共有限公司（HealthManagementUCLHPlc.）被选定为社会资本方，在DBFO（Design-Build-Finance-Maintain，设计-建设-融资-运营）医院以取代旧建筑（同时为运营中的设施提供服务）。协议期限是40年。根据协议，医院建筑将回租给NHS信托，费用为每年3千2百万英镑。医院，健康管理（UCLH）公共有限公司负责非临床支持服务（比如物资供应、废物处理、安保、停车、洗衣以及物业管理和建筑服务）。
医院提供的服务现集中伦医院。新医院可容纳张病床。医院大楼，医院现可容纳个病人，超过过去可容纳人数的10%。新医院的服务提供是免费的（费用由政府补贴）。在PPP安排之下，可以预见到，在项目运营的时间（即40年）之内，和在传统采购方式医院的运营相比，本项目将节省超过3千万英镑。因此与传统采购相比，PPP要节省6.7%的费用。UCLH成为在PFI医院重建方案之一。这一项目的成功运营作为成功范例，促成了医院PPP项目。这个项目被评论为“NHS曾做过最勇敢、最成功的决定”。
案例点评：
付费机制：政府付费。
协议期限：40年。
社会资本负责的内容：非临床支持服务（比如物资供应、废物处理、安保、停车、洗衣以及物业管理和建筑服务）。
2.澳大利亚
案例：医院（RoyalNorthShoreHospital，RNSH）及社区医疗设施
医院（RNSH）于医院开始运营，现为悉尼、澳大利医院，并提供全方位医疗服务。其主要区域可容纳澳大利亚人口的5.7%。年，医院与InfraShore财团签订了数额为9亿5千万美金的PPP合同。该合同包括融资、设计、建设、运营（但不包括临床服务）以及28年期限的设备维持。该财团重建并巩固了53个RNSH园区内过时建筑，将其重建为两个特制的、以病人为中心的设施，并且建设了新的多层汽车公园设施，提供一些设施管理以及非临床支持服务（例如保洁、保安、废物处理等）。搬入急诊服务大楼的时间定于年10月15日星期一，并在年12月7日星期五全面开展运营。在投标时，医院提供的床位少于张。而数额现已增加了超过了20%。另外，在完成时，重建的RNSH将能提供新增加化学疗法以及血液透析椅；诊疗服务以及门诊流动护理服务也得到加强；并且共能提供操作间和手术室共29间。另外还在年建成新的临床服务大楼，楼内包括新的烧伤病房、妇女和儿童的健康和精神健康科。医院提供的服务是免费的。
私人资本在实施RNSH医院项目时成本利益分析运用了物有所值（ValueForMoney，VFM）方法。可预测该项目运用PPP可节省一千三百四十万美元。另外该项目已经在预算之内按时完成。
案例点评：
付费机制：由政府付费。
协议期限：28年。
社会资本负责的内容：建筑重建、设备维持、设施管理以及非临床支持服务（比如例如保洁、保安、废物处理等）。
综合型PPP模式（IntegratedPPP）综合型PPP医院服务，即医院的医疗与非医疗服务均由项目公司提供。
1.西班牙
西班牙年开创了Alzira的PPP模式。Alzira主要特点为，医院的医疗和非医疗服务，但如果10年管理服务期满私人资本没有续签合同，医院所有权转归当地政府。
案例：Alzira模式，DeLaRibera医院，Valencia
DeLaRibera医院是西班牙PPP模式的先驱。年，一家私人公司UnionTemporaldeEmpresas-Ribera（UTE-Ribera）与巴伦西亚政府签订了10年期的合作合同，约定在Alzira医院并管理临床和非临床设施。医院于年开业。然而，由于公司低估了成本膨胀以及卫生保健技术和保健模式的飞速发展，UTE-Ribera没有获得足够的收入以支付所耗成本。因此，这家私人公司再次融资，于年签署了为期15年的第二份合同（可延长至20年）。该模式的特点在于不是基于人数支付费用，而是基于可感知的服务质量。同时患者们可自由去其他地方进行治疗，这刺激该私人服务提供者提升医疗结果。
UTE-Ribera在转让合同期间至少需要在医疗服务上投入万欧元，作为运营成本。在合作过程中，医院的产权。
医院建设了新的医疗中心、血液透析单、介入性放射单元和医学物理学射线照相机。此外，还投资了初级治疗中的附加诊断工具，并可提供放射内窥镜检查、病理测试等。从而就过去从未有过的或过去质量很低的项目，提供高质量医疗服务。该项目提供的服务对患者是免费的（由政府补贴付费）。合同声明，医院的利润上限为每年7.5%。在病人流动率上亦有所要求，如病人流动率高于20%，则政府部门会向社会资本征收一定比例罚金。如有本医院就医，医院需要支付该病人外省就医的一切费用。
医院以及当地社会带来一系列益处，包括本地优质医疗服务覆盖、医院运营效率、医院人员激励，以及促进行业良性竞争。
案例点评：
付费机制：由政府付费。
协议期限：第一次合同合作期为10年，第二次合同合作期为15年（可延长至20年）。
社会资本负责的内容：私营部门除了提供医疗支持性服务外，也可以提供医疗服务。
2.莱索托
医院PPP项目为发展中国家提供了范例。
案例：Mamohato医院，Maseru
莱索托政府亟需替换破旧的医院（这医院）的个床位。政府与年与Tsepong（一个由南非医疗服务提供商Netcare主导的财团）签订PPP合同。根据合同内容，（i）将建全新的可容纳床位（个公共床位+35个私人床位）的Mamohato医院；（ii）在大马鲁赛区更新三个战略性的初级卫生治疗诊所；（iii）管理设施和设备，并且（iv）提供期限为18年（3年建设期包括在内）的所有临床护理服务。莱索托政府同意向Tsepong提供的全部服务按每年度支付服务费（统一收费万美元），服务费仅受到通货膨胀因素按年度增加。另外，社会医院里的豪华35个豪华床位患者单元获得收益。并由1亿万美元（85%的贷款+15%的股权）来担保这个项目。医院建设始于年3月份开始，于年10月份成功完成并开始运行。
根据官方数据，过去每年国家的住院率为人口的3.2%，医院仅可治疗位患者。然而，新医院有望治疗所有赴院患者（门诊不算入在内），最大可以达到每年0个住院病人和30个门诊病人。此外，私人运营方作为其社区发展项目的组成部分，医院设立了“妇女强奸危机”管理中心，与莱索托政府协调相关问题。
一方面管理层在注意力/资源的配置上将女性定位为特定的受益群体。另一方面，由于Netcare会保留所有的收益，人们也对上文提到的豪华单元将由Netcare单独运营存在争议。总体卫生检查从反面提出了抗议，医院和服务对Netcare的万美元的统一要价使成本增长了%，据给出的/医院和过滤诊所年度预算显示，成本是低于万美元的。
根据IFC报告，以经营成本比较为基础，莱索托项目在政府负担能力以内；尽管基础设施、医疗服务和病人护理都得到极大地改善，政府没有像过去负担医院运营那样向PPP项目支付过多的费用。该项目还确保了最大风险转移给了私人运营方，从而保护政府免受财政、运营以及法律风险威胁。
案例点评：
费用支付：莱索托政府同意向Tsepong提供的全部服务按每年度支付服务费（统一收费万美元），服务费仅受到通货膨胀因素按年度增加。另外，社会医院里的35个豪华床位私人患者单元获得收益。
付费机制：政府付费以及使用者付费。
协议期限：18年。
私人资本负责的内容：私营部门除了建设、运营、融资、提供医疗支持性服务外，也可以提供临床护理服务。
医疗设备类的PPP模式（Facility-BasedPPP）这种模式一般以价格昂贵、技术含量高的医疗设备为标的，医院没有足够资金更新某种特定设备的难题。通过“建设-运营-移交”（BOT），私人资本可购买并在一定期限内通过某种医疗设备收益，最终移交政府。
案例：B.Braun透析中心，安德拉邦，印度
安德拉邦政府通过Arogyasri医疗保险制度（无需患者付费）向生活在贫困线以下的患者提供基本医疗。尽管相当数量的贫困线以下的病人需要透析，医院不能透析或者水平有限。为解决这个问题，总部设在德国的一家世界领先的医疗健康供应商B.BraunMelsungenAG的子公司——B.BraunMedical私人有限公司被选中在11医院建立和运营透析中心。该项目基于为期7年的BOT合同，于年启动。安得拉邦政府向社会资本运营方按约定数额支付每次透析的款项。
B.Braun建立并运营了11家血液透析中心，在全国医院中总共拥有台血液透析机器。相比过去，更多患者能得到服务。B.Braun用0万卢比（约万美元）设立了这些中心。每次透析安得拉邦政府支付卢比，其中需向B.Braun支付卢比（约合23美元），向各个医学院支付卢比。在这个项目下，政府也集合使用牌照。由于90%的员医院，医院为该项目提供肾病临床专家，并对病人负责。同时医院为该项目提供空间，不间断供电、供。因此，这个项目被评价为是节约费用的。
案例点评：
费用支付：每次透析安得拉邦政府支付卢比，其中需向B.Braun支付卢比（约合23美元），向各个医学院支付卢比。
付费机制：政府付费（针对贫困线以下的患者）。
协议期限：7年。
私人资本负责的内容：建立和运营透析中心，提供透析服务。
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